Elastografia Hepática

Elastografia transitória (FibroScan)

A fibrose do fígado pode ser estudada usando o ultrassom uni­dimensional (FibroScan®, Echosens, Paris, França) ¹, que mede a velocidade de uma onda de deformação elástica de baixa frequência (50 Hz) que se propaga através do fígado. Esta velocidade está diretamente relacionada com a rigidez do tecido, chamada módulo de elasticidade (expressa como e = 3 ρv2, em que v é a velocidade de deformação e ρ é a densidade do tecido, assumida como sendo constante). Quanto mais rígido o tecido, mais rapidamente a onda de deformação se propaga.

A elastografia transitória (ET) (Figura 1)  é realizada com o paciente deitado de costas e seu braço di­reito elevado para facilitar o acesso ao lobo direito do fígado. A pon­ta da sonda entra em contato com a pele intercostal, com gel para contato, do 9º ao 11º espaço intercostal, ao mesmo nível em que seria realizada uma biopsia do fígado. O operador, assis­tido por uma imagem que relaciona tempo-movimento, localiza uma parte do fígado com pelo menos 6 cm de profundidade e sem grandes estruturas vasculares. Em seguida, o operador pres­siona o botão da sonda para iniciar as medições (‘’disparos’’). A ET mede a elasticidade hepática (LS- liver stifness) num volume que se aproxima de um cilindro de 1 cm de largura e 4 cm de comprimento, compreendido entre 25 mm e 65 mm abaixo da superfície da pele. O software determina se cada medição é bem-sucedida ou não. Quando um “disparo” não é bem-sucedido, a máquina não mostra um valor. Todo o processo é considerado como tendo falhado quando nenhum valor é obtido após dez “disparos”. O resultado final de uma sessão ET pode ser consi­derado válido se os seguintes critérios forem cumpridos: 1) um número de deformação válidos de, pelo menos, 10; 2) uma taxa de sucesso  de “disparos” válidos para o número total de “disparos” superior a 60%; e 3) um intervalo interquartil (IQR, que reflete a variabilidade de medições) inferior a 30% do valor LS de medições da mediana (M) (IQR / M ≤0.30%) 2.

Os resultados são expressos em quilopascal (kPa), e variam de 1,5 a 75 kPa com valores normais de cerca de 5 kPa, mais ele­vados nos homens e em doentes com índice de massa corporal (IMC) baixo ou elevado (distribuição em forma de U) 3–6.

As vantagens da ET incluem um tempo curto do procedimento (<5 min), resultados imediatos e a capacidade de realizar o teste à beira do leito ou em ambulatório. Finalmente, não é um procedimento difícil de aprender e pode ser realizado por um enfermeiro ou um técnico após formação mínima (cerca de 100 exames) 7. No entanto, a interpretação clínica dos resul­tados ET deve estar sempre nas mãos de um médico especialista e deve ser feita com pleno conhecimento dos dados da etiologia da doença e dos parâmetros labora­toriais essenciais.

Embora a análise ET tenha um acordo excelente inter e intra-ob­servador 8,9 (com um coeficiente de correlação intraclasse eficiente (TPI) de 0,98), a sua aplicabilidade não é tão boa como a dos biomarcadores. Na maior série ET relatada até ao mo­mento (n = 13 369 exames), a falha em obter qualquer medição foi relatada em 3,1% dos casos e os resultados não fiáveis (que não cumpram as recomendações do fabricante) em 15,8% 10, principalmente devido à obesidade do doente ou à experiência limitada do operador. Resultados semelhantes foram relatados numa grande série de doentes asiáticos (n = 3205) com taxas de falha e de resultados não fiáveis de 2,7% e 11,6%, respetivamente 11

Uma questão importante na prática clínica é se os resultados não fiáveis se traduzem em diminuição da precisão. Foi sugeri­do que entre as recomendações, o IQR/M <30% é o parâmetro mais importante para uma boa precisão do diagnóstico 12,13. Num estudo recente 14, em 1165 doentes com doença hepática crônica (798 com hepatite C crônica), tendo a biopsia do fíga­do como referência, a confiabilidade da ET foi relacionada com duas variáveis em análise multivariada: a medida IQR/M e LS. Com efeito, a presença de um IRQ/M> 30% e mediana LS medida ≥7,1 kPa resultou numa precisão inferior (como determinado pela AUROC) do que a de toda a população do estudo e estes processos foram, portanto, considerados ‘’pouco fiáveis’’. Por outro lado, a precisão mais elevada foi observada no grupo com uma IQR/M ≤10%, independentemente da medida LS. Além disso, um estudo recente relatou uma discrepância significativa, em até 20% dos casos, na avaliação de doentes sem cirrose, en­tre os diferentes dispositivos FibroScan (402 vs. 502) 15. Estes resultados exigem uma validação adicional antes que qualquer recomendação possa ser feita.

A fim de minimizar o número de doentes com resultados pou­co confiáveis devido a obesidade, foi desenvolvida uma nova sonda (XL, transdutor de 2,5 MHz), que permite a medição de LS entre 35 a 75 mm de profundidade 16–20. Myers et al. 18 mostrou que em 276 doentes com doença hepática crônica (hepatite viral de 42%, 46% NAFLD) e um IMC> 28 kg/m2, as falhas de medição foram significativamente menos frequentes com a son­da XL do que com a sonda M (1,1% vs. 16%; p <0,00005). No entanto, foram ainda observados resultados não fiáveis com a sonda XL em 25% dos casos, em vez de 50% com a sonda M (p <0,00005). Também é importante notar que os valores de rigidez obtidos com a sonda XL são mais baixos do que os obtidos com a sonda M (por uma mediana de 1,4 kPa).

Além dos doentes obesos, os resultados TE também podem ser difíceis de obter em doentes com espaço intercostal estreito e são quase impossíveis de obter em doentes com ascite 21. Como o fígado é um órgão com um invólucro distensível mas não elástico (cápsula de Glisson), anormalidades do tecido que ocupam o espaço adicional, tais como edema, inflamação, co­lestase extra-hepática, ou congestão, podem interferir com as medições de LS, independentemente da fibrose. Com efeito, o risco de sobrestimar os valores LS tem sido relatado com outros fatores de confusão incluindo picos de alanina aminotransferase (ALT) 22–24, colestase extra-hepática 25, insuficiência car­díaca congestiva 26, consumo excessivo de álcool 27–29, e a ingestão de alimentos 30–33, sugerindo que a ET deve ser realizada em doentes em jejum (durante pelo menos 2 horas) e os resultados interpretados tendo sempre presente este potencial fator de confusão 34. A influência da esteatose ainda é uma questão de debate, havendo resultados discrepantes: alguns es­tudos sugerem que a esteatose está associada a um aumento da LS 35–37, enquanto outros não 38,39.

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